Einsatz der Sonografie

In der Hausarztpraxis stellen sich Patienten mit oft unspezifischen Beschwerden vor. In beinahe drei Viertel der Beratungsursachen ist eine endgültige Klärung nicht möglich.³ Diese sogenannte Unschärfe stellt eine große Herausforderung in der hausärztlichen Grundversorgung dar, da zwischen den Möglichkeiten des abwartenden Offenlassens und dem Erkennen von abwendbar gefährlichen Verläufen unterschieden werden muss.⁴ Aufbauend auf die Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung unter Nutzung der aus der kontinuierlichen Arzt-Patienten-Beziehung gewonnenen Hinweise kann die Sonografie-unterstützte körperliche Untersuchung äußerst hilfreich sein.

In knapp drei Viertel der Fälle ändert sich das Management vor und nach der Ultraschalluntersuchung. In der Hälfte der Fälle lässt sich dadurch der Transfer ins Krankenhaus und zur Computertomografie verhindern. In fast allen Fällen werden die möglichen Differenzialdiagnosen eingeschränkt und in 9% der Fälle finden sich die Diagnosen nach der Sonografie nicht unter den vorher gestellten Differenzialdiagnosen.⁵

Wann setze ich Sonografie in der Praxis ein?

Fragestellungen in der Praxis, die mit Sonografie gut beantwortet werden können:

• Beruht eine mangelnde Harnausscheidung auf mangelnder Harnproduktion oder Miktionsstörung? Ist die Harnblase gefüllt oder leer ? Mit portablen Ultraschallgeräten (Abb. 1) kann dies auch beim Hausbesuch geklärt werden.

• Handelt es sich bei einem febrilen Harnwegsinfekt um einen Harnwegsinfekt mit hohen Entzündungsparametern im Labor oder um ein Harnabflusshindernis? Ist eine dringende urologische Intervention nötig oder reicht antibiotische Therapie? Sonografie bei jedem febrilem Harnwegsinfekt!

• Oberbauchschmerz: Eine symptomatische Cholezystopathie ist relativ einfach herauszufinden oder auszuschließen.

• Unterbauchschmerz: Die urologischen und gynäkologischen Organe sind bei pathologischen Veränderungen oftmals augenscheinlich sonografisch darstellbar.

• Darmsonografie: Ileus, Divertikulitis und Aszites sind rasch erkennbare Befunde.

• Arteriosklerose: Patienten ab dem 65. Lebensjahr auf abdominales Aortenaneurysma untersuchen. Sichtbarmachen der Gefäßkrankheit in den sonografisch gut zugänglichen Karotiden.

• Atemnot: kardiale oder bronchopulmonale Genese? Bei Lungenstauung und Pleuraerguss hat die sonografische Untersuchung eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität als die klinische Untersuchung mittels Perkussion und Auskultation.⁶ Pneumonische Infiltrate und der in der Allgemeinmedizin seltene, aber umso bedeutsamere Pneumothorax sind sonografisch gut darstellbar.

• Kardiale Dekompensation: Darstellung des Lebervenenstaus und des vergrößerten rechten Vorhofs, ursächliche Zuordnung von Beinödemen. Bei der Bauchsonografie können oftmals von epigastrisch die Größe des rechten und linken Ventrikels und die Funktion der Aortenklappe eingesehen werden, was einen Überblick über die kardiale Situation ermöglicht.

• Beinverdickung einseitig: Ausschluss einer venösen Thrombose. Gerade bei multimorbiden Patienten versagen die laborchemischen diagnostischen Aussagen der D-Dimer-Bestimmung. Eine Zweipunkt-Venenkompressionssonografie macht in vivo die Venenperfusion sichtbar.

• Schilddrüse: hohe Prävalenz von funktionellen und morphologischen Veränderungen; Sonografie zur Früherkennung und Verlaufskontrolle, aber auch Gefahr der Überdiagnostik (www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/endokrinologie).

• Schwellungen in der Haut und den tastbaren Weichteilen: Unterscheidung von Abszess/Atherom/Lipom/Serom/Hämatom/Infiltrat/Ödem/Zyste/Fremdkörper oder anderem. Vor jeder Punktion oder kleinchirurgischen Intervention (Abszessinzision, Atheromexzision etc.) ist es aufschlussreich, mittels Ultraschall vor dem Eingriff die Größe, die anatomische Lage und die Struktur (flüssig/solide, ist der Abszess "reif"?) abzuschätzen.

Für die Grundversorgung gilt das Postulat, dass alle nicht klar zuzuordnenden Befunde der weiteren fachärztlichen Abklärung zugeführt werden.

01 Mobiles Ultraschallgerät für Hausbesuche

Habe ich genug Zeit für Sonografie in der Praxis?

Meine eigene Erfahrung und Studiendaten belegen die gute Machbarkeit: Die Untersuchungszeit liegt bei regelmäßiger Anwendung je nach Fragestellung bei unter sechs Minuten.⁷

Entscheidend ist dabei die Praxisorganisation: Das Ultraschallgerät soll möglichst im Untersuchungszimmer neben dem Patientenstuhl und der Untersuchungsliege sein (Abb. 2). Einfacher Arbeitsfluss: Gespräch, körperliche Untersuchung und zielorientierte sonografische Untersuchung.

Ist die Ultraschalluntersuchung schwer zu erlernen?

Ist in der Praxis ausreichend Kompetenz zu erwerben? Ja, sobald man sich diesem Gebiet widmet, steigt die Lernkurve steil an. Vor allem das leichte Erkennen von Flüssigkeiten macht rasch zuversichtlich und bald begierig, weiter in die Materie einzudringen.⁸ Ziel ist die fokussierte Ultraschallbefundung, die straff und problemorientiert klar strukturierte Untersuchungsabläufe darstellt und damit gut erlernbar und umsetzbar ist.

Seit Juni 2015 ist in der Österreichischen Ausbildungsordnung zum Arzt für Allgemeinmedizin die Ausbildung in Sonografie Pflichtbestandteil. Neben zahlreichen Ultraschalldiagnostik lehrenden Organisationen arbeitet die Österreichische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin in ihrem Arbeitskreis Allgemeinmedizin an einem Ausbildungsgang, der dann auch Voraussetzung für eine anzustrebende Kassenverechenbarkeit der Sonografie in der Allgemeinmedizin sein soll.

Ziel muss es sein, Sonografie-unterstützte körperliche Untersuchung als Standard anzusehen, in der Praxis und am Krankenbett.

02 Optimal eingerichteter Arbeitsplatz mit Ultraschall

Literatur:

1. Siepel T et al.: The ultrasound-assisted physical examination in the periodic health evaluation of the elderly. J Fam Pract 2000; 49: 628-32

2. Hall JW et al.: Point of care ultrasound in family medicine residency programs: a CERA Study. Fam Med 2015; 47: 706-11

3. Kroenke K, Mangelsdorff AD: Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86: 262-6

4. Braun RN: Lehrbuch der Allgemeinmedizin. Mainz: Verlag Kirchheim, 1986

5. Lyon M et al.: Use of emergency ultrasound in a rural ED with limited radiology services. Am J Emerg Med 2005; 23: 212-4

6. Lichtenstein D et al.: Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anaesthesiology 2004; 100: 9-15

7. Steller J et al.: USEFUL: Ultrasound exam for underlying lesions incorporated into physical exam. West J Emerg Med 2014; 15: 260-6

8. Frezza EE et al.: Competency-based instruction to improve the surgical resident technique and accuracy of the trauma ultrasound. Am Surg 1999; 65: 884-8