Mammakarzinom
Vier Subtypen als Entscheidungsbasis
Die äusserst heterogene Natur des Mammakarzinoms bildet die Grundlage für die breit gefächerte Personalisierung der Therapie. An der Wurzel der Algorithmen steht die Subtypisierung anhand etablierter Marker.
Eine Reihe an Markern und molekularen Zielstrukturen bestimmt bekanntermassen die Therapiewahl beim fortgeschrittenen Mammakarzinom. In der Praxis etabliert sind aktuell Östrogen- und Progesteronrezeptoren (ER und PR), HER2-, BRCA- und ESR1-Mutationen, der Proliferationsindex Ki-67, PD-(L)1-Expression sowie AKT/mTOR-Pathway-Alterationen (z.B. PIK3CA-Mutation).
Die molekulare Klassifikation der vier Mammakarzinom-Subtypen basiert auf dem ER-/PR-Status, der HER2-Expression und dem Ki-67-Index (Abb. 1).1–3 Luminal A und B sind durch Hormonrezeptor(HR)-Positivität (ER+/PR+) charakterisiert, wobei die Luminal-B-Gruppe eine vergleichsweise höhere Zellteilungsrate aufweist. Weiters finden sich die HER2-positive/-enriched Gruppe sowie das tripelnegative Kollektiv, das durch ER–/PR– und HER2-Negativität definiert ist. Auch die histologische Differenzierung spielt insofern in die Subtypisierung hinein, als ein hohes Grading invers mit der Prognose korreliert. Während für tripelnegative Tumoren mit Abstand die ungünstigste Prognose nachgewiesen wurde, schneiden Patient:innen mit ER/PR-exprimierenden und/oder HER2-positiven Karzinomen deutlich besser ab.4
Nuancen der HER2-Bestimmung
Die ASCO/CAP-Richtlinien liefern klare Vorgaben für die HER2-Testung, wobei die Immunhistochemie (IHC) auch eine qualitative Komponente aufweist.5 Ein IHC-Score von 3+ beschreibt eine vollständige und intensive Membrananfärbung bei >10% der Zellen und wird daher als positiv definiert. Dagegen liegt bei IHC 2+ eine schwache bis mässige komplette Anfärbung und bei IHC 1+ eine unvollständige, kaum wahrnehmbare Anfärbung vor. Bei IHC 0 fehlt die Anfärbung oder ist unvollständig und nur bei ≤10% der Zellen vorhanden.
Während IHC 1+ ebenso wie IHC 0 als HER2-negativ gilt, lässt sich IHC 2+ nicht eindeutig einordnen, weshalb zusätzlich eine In-situ-Hybridisierung (ISH) erfolgen soll. Fällt diese negativ aus, wird das Tumorgewebe als HER2-negativ klassifiziert. Insgesamt umfasst der Begriff der HER2-Negativität somit drei Gruppen: IHC 0, IHC 1+ und IHC 2+/ISH–, wobei die letzteren beiden zur HER2-low-Kategorie zählen. Findet sich bei IHC 2+ dagegen ein positiver ISH-Test, gilt das Karzinom als HER2-positiv.
Hormonrezeptortestung
Im Bereich der HR-Evaluierung stellt sich die Situation weniger komplex dar. Gemäss den ASCO/CAP-Guidelines sind Tumoren mit einer ER- und PR-Expression <1% laut IHC als HR-negativ definiert.5 Allerdings wird derzeit eine Diskussion dahingehend geführt, ob eine endokrine Therapie bei ER-Positivität zwischen 1% und 10% sinnvoll ist, weshalb die Grenze auf >10% angehoben werden könnte.
Die Betrachtung der Subtypen basierend auf den IHC-Markern zeigt, dass mit ca. 65% der Grossteil der Patient:innen Luminal-A- und -B-Karzinome aufweist, wovon 62% als HER2-low eingestuft werden.6 Innerhalb der Gruppe der Tripelnegativen, die insgesamt etwa 15% ausmachen, findet sich der HER2-low-Subtyp bei ca. 40%.◼
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HER2
M. Vetter, BaselER+/PR+
niedrig (Grad I)
hoch (Grad III)
schlecht
Chemotherapie
Abb. 1: Charakteristika der vier Subtypen des Mammakarzinoms1–3
gut
HER2-gezielte Therapie
endokrine Therapie
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