Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio caesarea

In der Schweiz kommt heute etwa jedes dritte Kind per Sectio caesarea auf die Welt. Die Sectiorate ist zwischen 1996 und 2011 rapide angestiegen. Seit 2011 bleibt sie in etwa stabil bei etwas mehr als 30%.¹ In bestimmten Fällen ist die Sectio als Geburtsmodus vorzuziehen. Handelt es sich jedoch um eine unkomplizierte Schwangerschaft ohne zusätzliche Risikofaktoren, bringt die Sectio höhere Risiken für Mutter und Kind mit sich als die vaginale Geburt.² Der Risikofaktor «Z.n. Sectio» gewinnt mit steigender Inzidenz der Sectio-Entbindungen in der Schweiz an Bedeutung. Es gilt, individuell den für Mutter und Kind sichersten Geburtsmodus zu wählen. Die Erfolgschancen für eine vaginale Entbindung nach Sectio caesarea liegen bei etwa 72–90%. Bei etwa 25% aller Frauen mit vorangegangener Sectio caesarea ist eine Einleitung aus medizinischen Gründen indiziert.

Indikationen zur Einleitung

Indikationen für die Geburtseinleitung ab 37+0 SSW sind z.B. der vorzeitige Blasensprung ohne Wehen ≥24 Stunden, die Präeklampsie und antepartale Blutungen (kreislaufstabil). Ab 38+0 SSW werden beispielsweise unkomplizierte dichorial-diamniote Gemelli-Schwangerschaften eingeleitet; aber auch bei fetaler Makrosomie, schlecht eingestelltem Gestationsdiabetes oder schwerer Schwangerschaftscholestase empfiehlt sich die Einleitung. Ab 40+0 SSW wird Schwangeren >40 Jahren die Einleitung empfohlen. Unabhängig vom Alter wird die Einleitung bei Terminüberschreitung ab 41+0 SSW empfohlen. Beim diätetisch gut eingestellten Gestationsdiabetes wird nach 41+0 SSW eingeleitet, um das Risiko einer fetalen Makrosomie und damit assoziierte Komplikationen zu verringern. Bei gut eingestelltem insulinpflichtigem Gestationsdiabetes wird zur Einleitung zwischen 40+0 und 40+5 SSW geraten. Auch die intrauterine fetale Wachstumsretardierung oder ein intrauteriner Fruchttod zählen zu den Indikationen einer Einleitung.

Methoden der Einleitung

Bei Z.n. Sectio ist der spontane Wehenbeginn zu bevorzugen. Ist jedoch eine Einleitung aus einem der o.g. Gründe indiziert, gibt es verschiedene Methoden zur Auswahl. Die Methoden unterscheiden sich in der Zeitdauer und Nebenwirkungsrate. Die Wahl der Methode ist abhängig von der Indikation, der Dringlichkeit sowie der maternalen geburtshilflichen und medizinischen Anamnese. Daneben spielen nationale Guidelines, lokale Protokolle und die maternale Präferenz eine Rolle.

Wird die Spontangeburt bei Z.n. Sectio angestrebt, muss das Risiko für die Uterusruptur thematisiert werden. Bei spontanem Wehenbeginn liegt das Risiko bei 0,5–0,7%, bei Anwendung von Prostaglandinen zur Geburtseinleitung bei 2,7%, bei Einleitung ohne Prostaglandine bei 0,8%.³ Die Wahl der Methode richtet sich vornehmlich nach dem Stand der Zervixreifung (modifizierter Bishop-Score, Tab.1).^4,5 Bei einem Bishop-Score von ≥6 wird entweder eine Amniotomie durchgeführt oder Oxytocin intravenös verabreicht. Die Oxytocin-Infusion wird als sichere Methode der Geburtseinleitung bei Z.n. Sectio gesehen, bei unreifem Bishop-Score (<6)ist sie jedoch weniger effektiv.⁶

Ist der Bishop-Score unreif, wären eigentlich Prostaglandine zur Einleitung sinnvoll, da diese jedoch aufgrund des im Vergleich zu anderen Einleitungsmethoden erhöhten Uterusrupturrisikos kontraindiziert sind, kommen mechanische Methoden zur Anwendung: die intrazervikale Einlage eines Ballonkatheters oder eines Quellstiftes.

Der Ballonkatheter wird in die Zervix eingelegt und löst mit dem uterinen Ballon die Eihäute am unteren Eipol mechanisch vom inneren Muttermund ab. Dadurch soll es zur Ausschüttung von endogenen Prostaglandinen und Metalloproteinasen kommen. Beim Doppelballonkatheter (Cook®-Katheter) drückt zusätzlich der zervikal gelegene Ballon von vaginal auf die Zervix. Ein Doppelballonkatheter ist gegenüber einem einfachen Katheter (z.B. Foley) bezüglich der Rate an vaginalen Geburten nicht überlegen.⁷ Der Katheter wird mit bis zu 80ml pro Ballon geblockt (30–60ml beim Foley-Katheter) und für 12–24 Stunden belassen. Der Katheter führt meist nur zur Reifung der Zervix, ohne Wehen auszulösen, daher wird eine Stunde vor Entfernung des Katheters oder bei der Entfernung zusätzlich eine Oxytocin-Infusion begonnen. Diese wird nach Schema gesteigert, bisregelmässige Wehentätigkeit eintritt.

Erfolgschance der Einleitung

Sobald eine Einleitung nötig ist, verringert sich die Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Geburt. Bei Z.n. Sectio ist die Einleitung in 50–70% der Fälle erfolgreich.⁸ Es konnte gezeigt werden, dass der Doppelballonkatheter in Kombination mit Oxytocin i.v. vergleichbar oft zur vaginalen Geburt führt wie ein Prostaglandin-E2-Vaginal-Insert.⁹ Die Literatur beschreibt eine deutlich niedrigere Erfolgschance bei Einleitung mit Cook®-Katheter versus Oxytocin allein. Dies ist jedoch kritisch zu sehen, da die geburtshilfliche Ausgangssituation (Zervixreife) eine andere ist und somit kein direkter Vergleich gezogen werden sollte.

Positive und negative Prädiktoren für eine vaginale Geburt nach Sectio sind in Tabelle 2 dargestellt.^10,11

Fazit

Vor der Geburtseinleitung ist die ausführliche Beratung der Schwangeren mit schriftlicher Aufklärung essenziell. Erläutert werden müssen die verschiedenen Optionen und ihre möglichen Nebenwirkungen. Auch der «Off-label»-Einsatz von bei der Einleitung verwendeten Medikamenten muss angesprochen werden. Die Re-Sectio als alternative Option zur Einleitung sollte ebenfalls diskutiert werden, insbesondere, wenn negative Prädiktoren für die vaginale Geburt nach Sectio vorliegen.