OncoViews: Carcinome de la prostate et de l’urothélium
Cancer de la prostate métastatique: traitement systémique optimisé
Des études cliniques ont montré des bienfaits significatifs de divers médicaments dans le cancer de la prostate métastatique hormono-sensible ou résistant à la castration. Alors que la recherche évalue des thèmes tels que la séquence, la désescalade et les biomarqueurs, l’application des données probantes établies dans la pratique clinique quotidienne reste un défi.
En raison du vieillissement général, on s’attend à une augmentation massive de l’incidence du cancer de la prostate dans le monde entier.1 L’amélioration de la prise en charge clinique des patients atteints d’un cancer de la prostate au stade avancé revêt donc une grande importance. Plusieurs études ont montré une amélioration des taux de survie chez les patients à haut risque grâce à l’intensification du traitement systémique, ce qui a conduit à l’approbation d’une série de principes actifs et d’associations. Néanmoins, l’application des résultats des études dans la pratique clinique reste un défi, en particulier chez les patients âgés. Les analyses des bases de données SEER et VHA montrent une prolongation de la survie globale médiane chez les jeunes patients atteints de cancer de la prostate métastatique entre 2000 et 2019, alors qu’aucun changement significatif n’a eu lieu chez les hommes âgés de ≥80ans.2
Des données provenant de Grande-Bretagne montrent qu’une grande partie des patients atteints de cancer de la prostate métastatique hormono-sensible (mHSPC) reçoivent toujours une thérapie de privation androgénique (ADT) en monothérapie, bien que les recommandations le déconseillent chez les personnes en bonne santé.3 Il a été ainsi montréque les recommandations ne sont pas suffisamment suivies dans le monde, et il est ainsi nécessaire d’effectuer un effort quant à l’application des bonnes pratiques cliniques concernant le traitement systémique pour les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique.
Le spectre du mHSPC
Chez les patients atteints de mHSPC en bonne santé, divers médicaments et associations sont disponibles en plus de l’ADT. En présence de volume tumoral élevé, on peut utiliser l’abiratérone/prednisolone, l’apalutamide ou l’enzalutamide, ainsi que le docétaxel seul ou en association avec l’abiratérone/prednisolone ou le darolutamide. Les patients avec un faible volume tumoral bénéficient d’une ADT associée à l’abiratérone/prednisolone, l’apalutamide, l’enzalutamide et d’une radiothérapie de la tumeur primaire. En présence d’une maladie oligométastastique, le traitement systémique peut être consolidé avec un traitement local par radiothérapie bien que nous n’ayons pas de haut niveau de preuve concernant le bénéfice de cette consolidation.
Face à ces nombreuses options, la maladie devrait être envisagée comme un spectre. Les patients présentant une biologie indolente peuvent bénéficier d’une intensification des traitements locaux, parallèlement à une désescalade du traitement systémique. D’autre part, les hommes atteints d’une maladie très agressive peuvent ne pas être suffisamment en forme pour recevoir un traitement au moment de la progression. Ceux-ci sont plus susceptibles de bénéficier d’un traitement systémique de première ligne plus intensif.
La définition du volume/risque de la maladie dans les essais cliniques varie en fonction de l’imagerie et a conduit à une classification quelque peu artificielle des patients. Dans l’étude CHAARTED, une maladie à volume élevé était définie comme ≥4métastases osseuses, dont ≥1 hors de la colonne vertébrale ou du bassin et/ou des métastases viscérales.4Dans l’étude LATITUDE, le terme «risque élevé» a été utilisé, défini comme ≥2 caractéristiques à risque élevé parmi les caractéristiques suivantes : ≥3 métastases osseuses, métastases viscérales et grade ISUP ≥4.5 Cependant, la seule différenciation contenue dans les recommandations concerne la décision d’administrer ou non une radiothérapie de la tumeur primaire. Cette distinction clinique n’est actuellement faite que pour les tumeurs à faible volume.
Actuellement, la désescalade en cas d’excellente réponse au PSA est un sujet sensible. Dans l’étude STAMPEDE, par exemple, plus de la moitié des patients de la cohorte M1 à faible volume sous ADT et abiratérone ne présentaient pas de récidive après sept ans.6 Les études en cours et prévues tenteront d’apporter des réponses à cette question.
Manque de biomarqueurs prédictifs
Concernant la question de l’intensification du traitement en cas de maladie agressive, une méta-analyse a récemment montré que les patients atteints de mHSPC à haut volume obtiennent la taille d’effet la plus élevée avec des trithérapies plutôt que des bithérapies.7 Alors que de nombreux paramètres pronostiques ont été définis, des marqueurs prédictifs font toujours défaut. Aucune étude prospective sur la validation des marqueurs pertinents pour la sélection n’a été publiée à ce jour. Toutefois, les études en cours, comme CAPItello-281 et AMPLITUDE, utilisent des biomarqueurs pour la stratification des patients.
Nous pouvons tous contribuer à identifier et à surmonter certains des obstacles à la mise en œuvre de la médecine fondée sur les preuves. Le choix du traitement de première ligne nécessite une évaluation de nos patients, de leurs préférences, de leur accès au traitement et des caractéristiques de leur maladie. Étant donné qu’une signification pronostique a pu être attribuée au nadir du PSA, il convient de procéder à une surveillance attentive correspondante chez les mauvais répondeurs et d’envisager une intensification du traitement. Aujourd’hui, les patients atteints d’un cancer de la prostate au stade avancé vivent généralement plus longtemps, et des contrôles proactifs de la santé osseuse et de l’appareil cardiovasculaire sont donc indiqués.
mCRPC: la question de la séquence
Comme dans le cas du mHSPC, de nombreuses données ont été générées dans le cas du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) et des options potentielles comme les théranostiques à base de radioligands etles inhibiteurs de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes et les inhibiteurs de la PARP sont désormais disponibles. Le choix dépend de facteurs tels que l’évolution de la maladie, les symptômes, les préférences du patient et les comorbidités. Face à la multitude de possibilités thérapeutiques, déterminer la séquence adéquate du traitement pour ces patients devient de plus en plus un défi. Dans le cadre de la décision thérapeutique, la PSMA-PET, les mutations HRR (réparation de recombinaison homologue) somatiques ou localisées dans la lignée germinale, l’instabilité des microsatellites et d’autres biomarqueurs rares de diagnostic des tumeurs sont utilisés.
Le choix du traitement de première et deuxième ligne du mCRPC dépend du ou des principes actifs précédemment administrés dans le mHSPC (Tab.1). En première ligne notamment, après les schémas d’association dans le mHSPC, il existe peu de données probantes pour certaines associations; c’est là que notre jugement clinique devrait intervenir. Dans ce domaine, nous attendons des données supplémentaires, qu’elles soient tirées d’études cliniques ou d’études en situation réelle. De nouvelles connaissances suggèrent l’option d’un traitement théranostique avant même la chimiothérapie. Dans l’étude de phase III PSMAfore, le 177Lu-PSMA-617 a prolongé la survie sans progression chez des patients atteints de mCRPC naïfs de chimiothérapie.8 Les données sur la survie globale ne sont toutefois pas encore matures
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Multidisciplinarité à tout moment
Dans l’ensemble, les biomarqueurs d’imagerie et génomiques gagnent en importance pour la planification du traitement du mCRPC. Des études cliniques testent actuellement des substances et des combinaisons de manière bien plus précoces dans l’évolution de la maladie. Alors que les normes thérapeutiques évoluent rapidement au vu des nouvelles autorisations, une prise en charge multidisciplinaire reste indispensable, non seulement au moment du diagnostic, mais aussi après la progression. En tant que communauté, nous devons absolument nous engager à ce que tous nos patients bénéficient des nouvelles thérapies disponibles et des efforts de recherche en cours.◼
Le présent article a été traduit de l’anglais.
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Tab. 1: Options pour le traitement de première et deuxième ligne du mCRPC en fonction du traitement antérieur du mHSPC
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